Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zur Deutschen Uveitis-Arbeitsgemeinschaft e.V.
Familienname, Vorname *
Strasse *
PLZ Ort *
Bundesland *
Telefon *
Email *
Der Mitgliedsbeitrag beträgt pro Jahr 26 € - Familienmitglieder 10 € Wir bitten um Verständnis, dass wir eine Familienmitgliedschaft nur dann akzeptieren können, wenn die / der Betroffene selbst Mitglied ist.
Bankeinzug für die Deutsche Uveitis Arbeitsgemeinschaft e.V. Ich bin damit einverstanden, dass der Vereinsbeitrag gemäß der Beitragsordnung von meinem unten genannten Girokonto abgebucht wird. Sollte mein Konto zum Zeitpunkt der Lastschrift nicht die erforderliche Deckung aufweisen und deshalb dem Verein durch die Zahlungsweigerung des kontoführenden Instituts Kosten entstehen, werde ich diese auf Anforderung unverzüglich erstatten. Diese Ermächtigung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Sie erlischt automatisch bei Beendigung der Mitgliedschaft.
Ich bitte um Einzug des jährlichen Mitgliedbeitrages von meinem Konto:
Kontonummer: *
Bankleitzahl: *
Bank: *
Mitgliederbefragung Wir bitten Sie, den Fragebogen vollständig auszufüllen. Ihre Daten sind ausschließlich für den internen Gebrauch bestimmt und werden nicht weitergegeben. Das Ausfüllen geschieht auf völlig freiwilliger Basis, es liegt in Ihrer Entscheidung, welche Informationen Sie uns geben wollen:
Wer ist der Erkrankte?
Name des Erkrankten
Geburtsjahr des Erkrankten
Krankheitsbezeichnung, Beginn der Erkrankung
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